Sozialversicherungsrecht

Anspruch gegen die Krankenkasse auf wiederholte stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme bei extremem Übergewicht

SG Mannheim, Pressemitteilung vom 07.08.2018 zum Gerichtsbescheid S 9 KR 138/17 vom 01.08.2017

Der Kläger leidet seit langem an extremem Übergewicht. Im August 2015 brachte er bei einer Körpergröße von 188 cm ein Gewicht von 206,2 kg auf die Waage, was einem „BodyMaßIndex" (BMI) von 55,34 kg/m2 entspricht. Im Herbst 2011 hatte er bei einem BMI von damals 40 kg/m2 eine Reha zur Gewichtsreduktion durchgeführt.

Ende August 2015 trat er eine von der Krankenkasse bewilligte weitere Reha zur Gewichtsreduktion an. Nachdem er bis Mitte März 2016 sein Gewicht auf 157 kg reduzieren konnte, veranlasste die Krankenkasse auf der Grundlage einer Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) die Beendigung der Maßnahme. Zur Begründung führte sie aus, der Kläger habe in der knapp siebenmonatigen Maßnahme erlernen können, worauf es bei der Gewichtsreduktion ankomme, sodass eine stationäre Rehabilitation nicht mehr notwendig sei. Den Mitte April 2016 vom Kläger gestellten Antrag auf eine weitere Rehabilitationsmaßnahme lehnte die Krankenkasse mit dieser Begründung ab.

Mit seiner Klage hiergegen hatte der Kläger Erfolg. Das Sozialgericht verurteilte die beklagte Krankenkasse, dem Kläger eine weitere stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu gewähren. Eine solche sei nach dem Ergebnis der Ermittlungen medizinisch dringend indiziert. Offensichtlich sei es dem Kläger nicht gelungen, die ihm vermittelten Bewältigungsstrategien in seinen Alltag zu integrieren, so dass er wieder 25 kg zugenommen habe. Wegen der besonderen Komplexität des beim Kläger bestehenden Krankheitsbildes seien eine engmaschige Überwachung der Kalorienzufuhr, eine internistische Behandlung, Sport und Bewegungsangebote sowie eine intensive Psychotherapie erforderlich. Die nach der letzten stationären Maßnahme durchgeführte ambulante psychotherapeutische Behandlung sei nicht erfolgreich gewesen. Daher sei eine erneute stationäre Behandlung dringend erforderlich, wobei das Gericht der Krankenkasse nahelegte, im Rahmen ihres Ermessens dieselbe Rehabilitationseinrichtung auszuwählen und eine neunmonatige Maßnahme zu gewähren.

Im Berufungsverfahren vor dem Landessozialgericht haben die Beteiligten einen Vergleich geschlossen. Der Kläger bekommt von der Beklagten eine psychosomatische Reha von mindestens vier Wochen.

Quelle: SG Mannheim