Sozialversicherungsrecht

BG-Mun ist kein arzneimittelähnliches Medizinprodukt

Es ist ein funktionelles Lebensmittel ohne wissenschaftlich belegte spürbar positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf.

LSG Baden-Württemberg, Pressemitteilung vom 16.10.2019 zum Beschluss L 11 KR 1738/19 ER-B vom 25.06.2019

Das Landessozialgericht (LSG) stellt heraus, dass neben der Frequenztherapie nach Dr. Rife auch die Immuntherapie mit BG-Mun nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.

Beim 1971 geborenen Antragsteller wurde 2017 eine Amyotrophe Lateralsklerose diagnostiziert, die standardmäßig mit dem Arzneistoff Riluzol behandelt wird. Seit März 2019 ist der Pflegegrad 3 anerkannt. Im Dezember 2018 hatte der Antragsteller bei der Antragsgegnerin, bei der er gesetzlich krankenversichert ist, eine Immuntherapie mit BG-Mun und eine Frequenztherapie nach Dr. Rife beantragt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg führte in seinem Gutachten aus, bei BG-Mun handele es sich um ein Lebensmittel, das nach der Arzneimittelrichtlinie von der Versorgung ausgeschlossen sei. Die Frequenztherapie sei eine komplementärmedizinische neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die nicht evidenzbasiert sei. Die Antragsgegnerin lehnte den Antrag ab.

Sein Begehren verfolgte der Antragsteller im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes weiter. Das Sozialgericht Karlsruhe lehnte das Gesuch ab. Das Landessozialgericht wies die Beschwerde zurück. BG-Mun ist kein arzneimittelähnliches Medizinprodukt, sondern, wie vom Hersteller bezeichnet, ein funktionelles Lebensmittel. Es gehört auch nicht als Bestandteil einer bilanzierten Diät zur enteralen Ernährung zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Nach dem Willen des Gesetzgebers sollte es bei dem Grundsatz bleiben, dass die Versorgung mit Lebensmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln, sog. Krankenkost und anderen diätetischen Lebensmitteln nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, auch wenn therapeutische Effekte behauptet werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Voraussetzungen festgelegt, unter denen bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung vom Vertragsarzt verordnet werden können. Danach ist BG-Mun nicht verordnungsfähig. Soweit der Antragsteller die Frequenztherapie nach Dr. Rife begehrt, handelt es sich um einen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die ohne Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Es liegt auch kein Ausnahmefall vor, in dem es keiner Empfehlung dieses Gremiums bedarf. Dass die anderen Behandlungsmethoden aus Sicht der Versicherten eventuell nicht optimal sein könnten, bleibt ohne Belang. Denn die gesetzlichen Krankenkassen sind von Verfassungs wegen nicht gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit überhaupt verfügbar ist. Schließlich kommt auch ein Leistungsanspruch auf Behandlung mit BG-Mun oder Frequenztherapie nach Dr. Rife wegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung nicht in Betracht. Es fehlt an der Voraussetzung, dass durch die Behandlung eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Erfolg oder wenigstens spürbar positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf erreicht werden kann. Zu BG-Mun gibt es keinerlei wissenschaftliche Veröffentlichungen, die dies belegen.

Rechtsgrundlagen

§ 31 Abs. 1 Satz 1 und 2 sowie Abs. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes (MPG) zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden; § 34 Abs. 1 Satz 5, 7 und 8 und Abs. 6 sowie § 35 und die §§ 126 und 127 in der bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung gelten entsprechend.

Versicherte haben Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, unter welchen Voraussetzungen welche bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung vom Vertragsarzt verordnet werden können und veröffentlicht im Bundesanzeiger eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Produkte.

§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung (Nr.1), die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern (Nr. 2), und die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung (Nr. 3).

§ 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V

Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Quelle: LSG Baden-Württemberg