Sozialversicherungsrecht

Dialysepflicht begründet nicht zwingend die Notwendigkeit stationärer Behandlung

SG Detmold, Pressemitteilung vom 02.03.2020 zum Urteil S 5 KR 258/16 vom 12.03.2019 (nrkr)

Dies entschied die 5. Kammer auf die Klage eines Krankenhauses, in dem ein 72-jähriger dialysepflichtiger Versicherter stationär für drei Tage behandelt wurde. Die Aufnahme erfolgte zur operativen Entfernung eines Kirschnerdrahtes, der bei einer vorangegangenen Oberarmfraktur eingebracht worden war und sich gelockert hatte. Der Eingriff wurde am Tag nach der Aufnahme durchgeführt. Am Tag zuvor und am Tag danach erhielt der Versicherte im Krankenhaus die notwendige Dialyse.

Die Beklagte verweigerte nach Prüfung durch den MDK die Zahlung der Rechnung in Höhe von 2.739,92 Euro und verwies auf das ambulante Behandlungspotenzial.

Zu Recht - so die Richter - denn der kodierte Prozedurenschlüssel für die Operation ist in dem Katalog zum ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V in der Kategorie 1 als regelmäßig ambulant erbringbar gelistet. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten ergab sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht allein aufgrund der bestehenden Begleiterkrankungen. Der vom Gericht bestellte Gutachter fand in der Patientenakte keine konkreten Befunde, die die Notwendigkeit der stationären Behandlung belegen könnten. Da die Patientendokumentation insbesondere keine Aussage zu dem Allgemeinzustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Aufnahme zuließ, fehlte daher nach Auffassung der Kammer der Nachweis für die Notwendigkeit stationärer Behandlung.

Ein möglicherweise erhöhtes Anästhesie-Risiko führt nicht zu einer anderen Beurteilung. Die insoweit übliche Klassifikation zur Risikoermittlung (ASA - Scoring-System entwickelt von der American Society of Anesthesiologists) hat in die G-AEP Kriterien zur Ermittlung eines stationären Behandlungsbedarfs keinen Eingang gefunden. Die Tatsache, dass sich aufgrund einer schweren Erkrankung bestimmte medizinische Vorkehrungen für die Durchführung der Anästhesie ergeben, sagt noch nichts über die stationäre Behandlungsbedürftigkeit aus.

Das Urteil ist nicht rechtskräftig (Berufungsaktenzeichen: L 5 KR 359/19).

Quelle: SG Detmold