Sozialrecht

Erstattungsbeträge: GKV-Spitzenverband obsiegt im Streit mit der Schiedsstelle nach § 130b Abs. 5 SGB V ("Mischpreisbildung")

LSG Berlin-Brandenburg, Pressemitteilung vom 29.06.2017 zu den Urteilen L 9 KR 213/16 KL und L 9 KR 72/16 KL

Der 9. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg hat am 28. Juni 2017 über zwei Klagen des GKV-Spitzenverbandes gegen die Schiedsstelle nach § 130b Abs. 5 SGB V verhandelt und entschieden. Inhaltlich ging es um die Festsetzung des Erstattungsbetrages nach § 130b SGB V für zwei Arzneimittel (Eperzan® bzw. Zydelig®). Beide Arzneimittel unterlagen zunächst der Nutzenbewertung durch den zu den hiesigen Streitverfahren beigeladenen Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA). Dieser hatte im Rahmen der Nutzenbewertung jeweils mehrere Patientengruppen gebildet, für die die Arzneimittel in Betracht kommen. Einen Zusatznutzen im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie sah der GBA jeweils nicht in allen Patientengruppen. Die Festlegung eines Erstattungsbetrages begegnete damit der Schwierigkeit, dass ein einheitlicher Preis für Arzneimittel zu bilden war, die für einen Teil der Patientengruppen einen Zusatznutzen aufweisen, für einen anderen Teil aber nicht. Hierauf reagierte die Schiedsstelle nach § 130b SGB V jeweils mit der Bildung eines "Mischpreises". Beide Schiedssprüche sah der GKV-Spitzenverband aus verschiedenen Gründen als rechtswidrig an und beschritt den Klageweg zum erstinstanzlich zuständigen Landessozialgericht in Potsdam.

Der ersten Streitsache (Az. L 9 KR 213/16 KL) war ein Beschluss im einstweiligen Rechtsschutz vom 1. März 2017 vorausgegangen, der bundesweit für nicht geringe Aufmerksamkeit gesorgt hatte (Az. L 9 KR 437/16 KL ER). Der 9. Senat ordnete die aufschiebende Wirkung der Klage an.

In der Entscheidung zur Hauptsache L 9 KR 213/16 KL (Eperzan®, Wirkstoff Albiglutid) hat der 9. Senat der Klage des GKV-Spitzenverbandes stattgegeben und den Schiedsspruch vom 6. April 2016 aufgehoben. Der Senat hat seine Entscheidung bei der Verkündung des Urteils im Wesentlichen wie folgt begründet: Der Schiedsspruch sei rechtswidrig, weil er an einem Begründungsmangel leide. Grundsätzlich sei von Schiedssprüchen auf der Grundlage von § 130b SGB V zu fordern, dass sie den der Bildung des Erstattungsbetrages zugrunde liegenden Rechenweg mit allen seinen Implikationen nachvollziehbar und transparent aufzeigen. Dem werde der Schiedsspruch nicht gerecht, denn der mit 1.200 Euro bezifferte Wert des Zusatznutzens sei nicht nachvollziehbar, sondern scheine frei "gegriffen". Zur Rechtmäßigkeit der kontroversen Mischpreisbildung hat der Senat sich nur im Rahmen eines die Entscheidung nicht tragenden obiter dictums (lat. "nebenbei Gesagtes") geäußert. Danach bestünden erhebliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit der praktizierten Mischpreisbildung, weil der Mischpreis keine nutzenadäquate Vergütung darstelle und er keine Grundlage im Gesetz finde. Dringend notwendig sei daher eine gesetzliche Regelung, die die Mischpreisbildung in einem Fall wie dem vorliegenden zulasse, zumindest aber eine Übereinkunft in der Rahmenvereinbarung nach § 130b Abs. 9 SGB V.

Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache hat der Senat die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

Die zweite entschiedene Sache betraf das Arzneimittel Zydelig® mit dem Wirkstoff Idelalisib (Az. L 9 KR 72/16 KL). Auch hier hat der Senat den Schiedsspruch der beklagten Schiedsstelle vom 20. Januar 2016 aufgehoben. Die Begründung entspricht im Wesentlichen derjenigen im Parallelverfahren. Noch stärker hat der Senat hier aber den formellen Aspekt der Begründungspflicht betont, weil hier nicht einmal ansatzweise zu erkennen gewesen sei, wie sich der Rechenweg zum Erstattungsbetrag gestaltet habe. Auch hier hat der Senat die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

Quelle: LSG Berlin-Brandenburg