Sozialrecht

Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

Landessozialgericht erklärt höchstrichterliche Rechtsprechung für rückwirkend anwendbar

LSG Nordrhein-Westfalen, Pressemitteilung vom 04.04.2019 zum Urteil L 5 KR 738/16 vom 13.12.2018

Das Landessozialgericht (LSG) hat in seinem jüngst veröffentlichten Urteil vom 13.12.2018 eine Krankenhausbetreiberin auf die Berufung einer Krankenkasse hin zur Rückzahlung von Aufwandspauschalen verurteilt (Az. L 5 KR 738/16).

Die Beklagte hatte der Klägerin für 71 stationäre Behandlungsfälle jeweils eine Vergütungsrechnung übermittelt. Da die anschließende Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in keinem dieser Fälle zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führte, zahlte die Klägerin der Beklagten nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V jeweils eine Aufwandspauschale i. H. v. 300 Euro.

Später forderte die Klägerin von der Beklagten die Aufwandspauschalen mit der Begründung zurück, die Zahlungen seien unter Berücksichtigung der Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - und vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - zu Unrecht erfolgt. Dieser Rechtsprechung hat sich das LSG - anders als noch das SG Aachen - nun angeschlossen und diese zudem für vor diesen Urteilen liegende Zeiträume für anwendbar erklärt.

Das BSG habe entschieden, dass § 275 Abs. 1c SGB V auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen keine Anwendung finde. Um solche habe es sich hier gehandelt. Denn ausweislich der an den MDK gerichteten Prüffragen sei es nicht etwa um die Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung als solcher oder deren Dauer (sog. Auffälligkeitsprüfungen) gegangen, sondern ausschließlich um die Korrektheit der übermittelten Abrechnungsdaten, die für die Bestimmung der abzurechnenden Entgelte maßgebend seien (richtige Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen; Korrektheit von Prozeduren, Zusatzentgelten und Beatmungsstundenanzahl).

Die vom BSG aufgestellten Grundsätze seien auch rückwirkend anzuwenden. Insbesondere habe in dem hier fraglichen Zusammenhang bis Juli 2014 keine gefestigte Rechtsprechung bestanden, aus der sich eine Vertrauensgrundlage für das Behaltendürfen bereits ausgezahlter Aufwandspauschalen ableiten ließe.

Das LSG hat die Revision zugelassen.

Quelle: LSG Essen