Sozialversicherungsrecht

Krankenkassen müssen technisch aufwändiges Fußheber-System Ness L 300 bezahlen

LSG Baden-Württemberg, Pressemitteilung vom 26.06.2018 zu den Urteilen L 4 KR 531/17 vom 15.06.2018 und L 11 KR 1996/17 vom 19.06.2018

Zwei an fortgeschrittener Multipler Sklerose leidende Versicherte haben Anspruch darauf, von ihren jeweiligen Krankenkassen mit einem modernen, technisch aufwändigen Fußheber-System Ness L 300 versorgt zu werden. Weder stehen dem Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte entgegen, noch, dass der Gemeinsame Bundesausschuss keine positive Empfehlung abgegeben hat, befanden die Richterinnen und Richter des Landessozialgerichts in Stuttgart in zwei vor wenigen Tagen getroffenen Entscheidungen (Urteil vom 15.06.2018, Az. L 4 KR 531/17 Urteil vom 19.06.2018, Az. L 11 KR 1996/17).

Die beiden 1972 und 1978 geborenen Frauen sind vor ca. 15 Jahren an Multipler Sklerose erkrankt, die stetig fortschreitet. Die Gehfähigkeit ist jeweils stark beeinträchtigt. Sie beantragten 2014 bzw. 2015 bei ihren jeweiligen Krankenkassen, gestützt auf ärztliche Verordnungen, die Versorgung mit dem Fußheber-System Ness L 300 als Hilfsmittel (Kostenpunkt ca. 5.500 Euro + verschiedene Zusatzkosten, wie Einweisung, Anpassung, Software-Update). Das System sendet drahtlos kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv und stimuliert dadurch die Fußheber. Es erfasst in Echtzeit die Gehposition, die verschiedenen Gehgeschwindigkeiten sowie Änderungen in der Untergrundbeschaffenheit.

Die Krankenkassen lehnten die Anträge ab und begründeten dies damit, dass herkömmliche kostengünstigere und für die Versorgung ausreichende Fußhebeorthesen oder Peronäusschienen zur Verfügung stünden. Außerdem habe der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) keine positive Empfehlung für diese Art der Krankenbehandlung abgegeben.

Bereits die Sozialgerichte in Freiburg und Stuttgart haben in erster Instanz den Klägerinnen Recht gegeben und die Krankenkassen verurteilt, das neue Fußheber-System ihren Versicherten zur Verfügung zu stellen. Die Krankenkassen haben in der Berufung auf die aus ihrer Sicht grundsätzliche Bedeutung der Rechtssachen hingewiesen.

Die Berufungen sind jeweils erfolglos geblieben. Auch die Stuttgarter Richterinnen und Richter zweier für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zuständiger Senate des Landessozialgerichts haben den Versicherten Recht gegeben. Eine positive Empfehlung des G-BA ist nicht erforderlich, da vorliegend nicht eine (neue) Methode der Krankenbehandlung in Frage steht. Das Fußheber-System kann keine positive Auswirkung auf den Verlauf der MS-Erkrankung selbst haben. Es dient nicht der eigentlichen Krankenbehandlung, sondern hat als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich das Ziel, die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten zu verbessern. Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dürfen Versicherte nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden, sondern haben Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Beide Senate haben sich überzeugt davon gezeigt, dass das neue Fußheber-System entscheidende Verbesserungen für die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten mit sich bringt und daher die Versorgung erforderlich und gerechtfertigt ist.

In beiden Fällen haben medizinische Gutachten und auch Videodokumentationen eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Sachverhalts gespielt. In der Rechtssache L 4 KR 531/17 war bereits 2014 im Verwaltungsverfahren eine Videodokumentation angefertigt worden; in der Rechtssache L 11 KR 1996/17 hat der Senat im Berufungsverfahren die Erstellung einer Videodokumentation veranlasst und diese in der der mündlichen Verhandlung im Sitzungssaal an einem großen Monitor abgespielt und mit den Beteiligten erörtert.

Hinweise zur Rechtslage

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

Gesetzliche Krankenversicherung

§ 33 Absatz 1 Satz 1 und 5:

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. [...] Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

Quelle: LSG Baden-Württemberg