Sozialversicherungsrecht

Rückzahlung bei überlanger vollstationärer Betreuung durch das Krankenhaus

SG Düsseldorf, Pressemitteilung vom 14.02.2019 zum Urteil S 9 KR 944/14 vom 19.11.2018 (rkr)

Eine gesetzliche Krankenkasse war mit ihrer Klage gegen ein Krankenhaus auf Rückzahlung von rund 10.000 Euro vor dem Sozialgericht Düsseldorf erfolgreich.

Ein gesetzlich Versicherter wurde wegen einer rezidivierenden depressiven Störung für fünf Monate vollstationär in einer psychiatrischen Klinik behandelt. Die Krankenkasse beglich die von der Klinik gestellte Rechnung zunächst vollständig. Sie beauftragte jedoch ihren Medizinischen Dienst (MdK) mit einer Prüfung. Der MdK kam zu dem Ergebnis, dass die Therapie nicht leitliniengerecht durchgeführt worden sei. Rechnerisch hätte die Gesamtaufenthaltsdauer des Versicherten in der Klinik um zwei Monate gekürzt werden können. Entsprechend forderte die Krankenkasse über 13.000 Euro vom Krankenhaus zurück. Das Krankenhaus war der Ansicht, dass die Aufenthaltsdauer von fünf Monaten aufgrund der Schwere der Erkrankung gerechtfertigt gewesen sei.

Das Gericht hat das Gutachten des MdK ausgewertet und weiteren Beweis erhoben durch Einholung von medizinischen Sachverständigengutachten. Das Krankenhaus bot daraufhin eine Vergleichssumme in Höhe von rund 10.000 Euro an. Die Krankenkasse lehnte den Vergleich ab.

Die 9. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf gab der Klage in Höhe von rund 10.000 Euro statt. Die Kammer folgte dabei dem Ergebnis des zweiten Sachverständigengutachtens. Die medikamentöse Therapie sei verzögert und nicht dem Zeitplan der Leitlinien nach betrieben worden, sodass die Dauer der Behandlung deutlich hätte verkürzt werden können. Das Krankenhaus habe damit gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen und habe entsprechend einen Teilbetrag zurückzuzahlen. Die Verzögerung sei jedoch nicht so groß gewesen, wie von der Krankenkasse angenommen.

Quelle: SG Düsseldorf