Meldung von Medikationsfehlern

Ärzte sollen künftig nicht nur unerwünschte Arzneimittelwirkungen an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft melden, sondern auch Fehler, die im Medikationsprozess unterlaufen sind und die zu einem Schaden geführt haben oder hätten führen können. Das Ziel ist, aus Irrtümern zu lernen und Risiken zu mindern.

Die Kommission hat ein entsprechendes Pilotprojekt zur Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern im Rahmen des bestehenden Spontanmeldesystems bereits 2015 gestartet; es wird vom Bundesgesundheitsministerium bis Ende 2017 gefördert.

Hintergrund ist eine Erweiterung der europäischen Pharmakovigilanz-Richtlinie (2010/84/EU): Damit werden nicht nur unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei bestimmungsgemäßem Gebrauch erfasst, sondern auch tatsächliche oder mögliche Schäden bei Medikationsfehlern.

Wann liegt ein Medikationsfehler vor?

Ein Abweichen vom optimalen Medikationsprozess gilt als Medikationsfehler, nicht jedoch ein beabsichtigter und begründeter OffLabelUse. Er kann jeden Schritt im Medikationsprozess betreffen und durch jeden Beteiligten verursacht werden. Als Medikationsfehler gilt auch die Nichtbeachtung bereits zuvor festgestellter Unverträglichkeiten, also beispielsweise eine Agranulozytose als Reaktion auf Metamizol. Auch die Nichtbeachtung von Interaktionen zwischen verschiedenen Wirkstoffen kann ein Fehler sein.

Haftungsrechtliche Folgen?

Wichtig ist, dass meldende Ärzte keine haftungsrechtlichen Folgen befürchten müssen. Die Weitergabe der Meldungen an die Arzneimittelbehörden erfolgen pseudonymisiert. Die Erfassung von Medikationsfehlern soll in einer offenen und angstfreien Atmosphäre des Austauschs und der Diskussion erfolgen. Nur so wird es laut Arzneimittelkommission möglich sein, eine konstruktive Fehlerkultur zu etablieren und mit den gewonnenen Erkenntnissen die Arzneimitteltherapiesicherheit zu verbessern.

Grundsätzlich ist die Meldung auch anonym möglich. Wünschenswert ist aber der direkte Kontakt zwischen meldendem Arzt und Kommission, um Rückfragen zu ermöglichen. Die Fehlermeldung ist relativ einfach und darauf ausgerichtet, möglichst wenig Zeitaufwand zu verursachen.

Auf der Internet-Startseite der Arzneimittelkommission findet sich in der linken Spalte der Zugang zum "Projekt Medikationsfehler".