Der besonders „fleißige“ Arzt

Die Prüfung erfolgt gemäß Zeitprofilen nach folgenden Maßstäben: Jeder Vertragsarzt hat eine „Lebenslange Arztnummer“ (LANR), mit der er seine Leistungen abrechnet. Jede vergütungsfähige vertragsärztliche Leistung ist im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in einer Gebührenordnungsposition (GOP) definiert und mit einer Prüfzeit in Minuten versehen. Die Prüfzeit ist stets so bemessen, dass die rein ärztliche Leistung (angeblich) auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt im Durchschnitt in kürzerer Zeit nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Mit Abrechnung einer GOP fließt die hinterlegte Prüfzeit grundsätzlich in das Quartalsprofil des Arztes, bei tagesbezogenen Leistungen auch in das Tagesprofil ein. Aus der Summe der Prüfzeiten zu den abgerechneten Leistungen ergibt sich ein rechnerischer Gesamtzeitaufwand je Tag und je Quartal. Als auffällig gilt ein Arzt, der nach dem ermitteltem Zeitprofil an mindestens drei Quartalstagen über 12 Stunden (Tagesprofil) oder durchschnittlich über 60 Wochenstunden im Quartal, somit bei 13 Wochen pro Quartal insgesamt über 780 Quartalsstunden (Quartalsprofil) Leistungen abgerechnet hat. Dann könnten Leistungen nicht entsprechend den vertragsärztlichen Vorgaben ordnungsgemäß erbracht worden sein, weshalb eine weitergehende Abrechnungsprüfung durch die KV erfolgt. Die Feststellung einer zeitlichen Plausibilitätsauffälligkeit gilt damit als Indiz für eine fehlerhafte Leistungserbringung Die KV hat daher die Prüfung zwecks Feststellung durchzuführen, ob tatsächlich eine Falschabrechnung von Leistungen vorliegt. Im Ergebnis ist jede weitergehende Prüfung wegen festgestellter Auffälligkeit als Alarmsignal zu verstehen und erfordert hohe Aufmerksamkeit. Keinesfalls sollte diese auf die leichte Schulter genommen werden. 

Gerade Praxen mit hoher Fallzahl oder besonderem Leistungsspektrum sind von Plausibilitätsprüfungen häufiger betroffen, weil diese typischerweise an Mengen, Häufigkeiten und Zeitvolumina anknüpfen. Ein Vertragsarzt mit beispielsweise hoher Fallzahl wird stets auch ein hohes Quartalsprofil haben, da allein der Ansatz der Grund- bzw. Versicherungspauschale, die mit dem ersten ambulant-kurativen Arzt-Patienten-Kontakt abrechenbar ist, sich mit einer hohen Prüfzeit auf das Quartalsprofil auswirkt.

Ein hohes Risiko ergibt sich insbesondere dann, wenn sehr hohe Fallzahlen in kurzen Zeiträumen generiert wurden, wenn bestimmte GOPen sehr häufig, unter anderem solche mit obligatem Dokumentationsaufwand oder Leistungszeiten, besonders häufig zur Abrechnung gelangen, wenn bestimmte GOPen standardmäßig im Rahmen sogenannter Leistungsketten erbracht und abgerechnet werden (z.B. für eine Ausschlussdiagnostik unterschiedliche Sonographie-Leistungen), bei Leistungsspitzen (z.B. Vertretung, Praxisübernahme, temporäre Versorgungslücken), bei spezialisiertem Praxisprofil und bei Beschäftigung von Assistenten. Ein Prüfer wird sich bei solchen Ärzten immer fragen: Arbeitet der Arzt wirklich über 60 Wochenstunden im Durchschnitt? Wie kann er die Leistung realistisch erbracht haben? 

Dabei ist stets der konkrete Einzelfall zu betrachten. Allerdings lassen sich die folgenden typischen Fallkonstellationen voneinander unterscheiden. Zunächst einmal kommen tendenziell plausible Zeitprofile in Betracht, die auf organisatorische Gründe bei tatsächlich hoher Arbeitslast zurückzuführen sind, wie etwa Vertretungssituationen, die Schließung anderer Praxen oder eine Unterversorgung im Einzugsgebiet, eine Praxis mit erweitertem Sprechstundenangebot, zusätzliche Versorgungsaufgaben (z.B. Heimbesuche, praxiseigener Bereitschaftsdienst), die Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten oder ein hoher Delegationsanteil sowie hohe Fallzahlen oder eine hohe Anzahl an sogenannten Verdünner-Fällen (einmaliger, kurzer Praxisbesuch im Quartal).

Demgegenüber stehen tendenziell implausible Zeitprofile, die auf Abrechnungs- und Systemfehlern beruhen. Beispiele sind die Nichterbringung obligater Leistungsinhalte bei angesetzter GOP, insbesondere bei vorgegebenen Mindestzeiten (= nicht vollständig erbrachte Leistung), das Übersehen festgeschriebener Ausschlussregeln in den GOP, eine Abrechnung von Leistungsketten oder Doppelerfassungen sowie eine Abrechnung ohne Genehmigungen (Abrechnungs-, Anstellungs-, Vertreter- oder Weiterbildungsermächtigung usw.). Plausibilitätsprüfungen betrachten zunächst reine Abrechnungsdaten und daraus resultierende standardisierende Zeitwerte. Die konkrete Arbeitsrealität hat bei der Ermittlung der Zeitprofile grundsätzlich außen vor zu bleiben, obwohl die Prüfzeiten im Grund nur gemeinsam als eine Art Kompromiss zwischen den Protagonisten festgelegt und in einen ärztlichen, einen apparativen und einen delegationsfähigen Anteil aufgeteilt wurden. Der Zeitbedarf wird nicht dadurch geringer, dass eine Praxis effizient organisiert ist oder der Arzt vorgibt, besonders routiniert und schnell zu sein. 

Üblicherweise fordert die zuständige KV zunächst vom Vertragsarzt eine Stellungnahme sowie ärztliche Patientendokumentationen zu einer Liste mit konkreten Patienten an. Es folgt eine vertiefte Einzelfallprüfung, ob sich die Auffälligkeit erklären lässt oder ob tatsächlich Falschabrechnungen vorliegen. Losgelöst von zeitbewerteten Leistungen deckt die KV hierbei nicht selten weitere Ungereimtheiten in der Abrechnung auf, zu deren Klärung der Vertragsarzt meist um eine zusätzliche Stellungnahme gebeten wird. Wenn keine belastbare Patientendokumentation bzw. keine stimmige Erklärung vorliegt, entsteht aus einer anfänglichen Auffälligkeit eine „Implausibilität“ und sich hieran anknüpfend eine – gegebenenfalls erhebliche – Honorarrückforderung. Im ungünstigen Fall folgen weitere Prüfverfahren, berufsrechtliche Implikationen oder gar strafrechtliche Ermittlungen. Noch vor Abgabe der ersten Stellungnahme sollte daher ein im Vertragsarztrecht versierter Fachanwalt für Medizinrecht konsultiert werden.

Auf den ersten Blick könnte man annehmen, die Plausibilitätsprüfung sei ein rein medizinrechtliches Thema. Im Zuge der Plausibilitätsprüfung werden jedoch dem Vertragsarzt diverse organisatorische Schwächen seiner Praxis vor Augen geführt, die sich auch in anderen Bereichen (Buchführung, Kassenführung, Controlling) widerspiegeln können. Ein guter Steuerberater kann bei einem ärztlichen Steuermandat die Rolle als betriebswirtschaftlicher Strukturgeber, Datenmanager und Risikocoach zur Vermeidung solcher Verfahren einnehmen, den Vertragsarzt und Medizinrechtler entscheidend unterstützen und sich so von der Masse abheben. Er kennt die Arztpraxis so gut wie kaum ein anderer, durchdringt die Organisation, überblickt die wirtschaftliche Lage der Praxis, verfügt über Benchmarks und geordnete Unterlagen, unterstützt bei der Finanzplanung und Liquiditätsplanung und muss, sollte die Praxis bilanzieren, Rückstellungen bilden. Insbesondere wenn Einnahmen ohne ersichtlichen Grund plötzlich explodieren, sollte der Steuerberater dies im Sinne einer Frühwarnung hinterfragen. Lässt sich der Umsatzsprung organisatorisch erklären? Wurden bestimmte neue GOP oder z.B. die Hybrid-DRG eingeführt, die zu besserer Abrechenbarkeit führen? Wurden neue Ärzte eingestellt, Praxen erworben, Zweigpraxen eröffnet, das Leistungsangebot erweitert usw.? Gab es besondere regionale Entwicklungen durch den Wegfall von Leistungserbringern oder der Eröffnung von speziellen Einrichtungen (je nach Fachrichtung des Vertragsarztes z.B. Altenheim, Förderzentrum, regionales Klinikangebot usw.)? Gibt es Sonderfaktoren (z.B. Impfkampagne)?

Auch wenn es stets vorteilhaft ist, vorgreiflich agieren zu können, statt nachträglich reagieren zu müssen, ist Ziel der Frühwarnung nicht unbedingt eine Korrektur der Abrechnung. Oft reicht es schon, Risiken rechtzeitig zu identifizieren, um sich organisatorisch und in der Dokumentation abzusichern. Wird der Vertragsarzt bereits mit auffälligen Zeitprofilen konfrontiert, kann der Steuerberater unterstützen, in dem er etwa Praxisöffnungszeiten, Sprechstundenmodell, Vertretungsorganisation aufbereitend darstellt, die Praxisentwicklung anhand der vorhandenen Kapazitäten sowie Kennzahlen analysiert (Arztstunden, Personalstunden, Fallzahlen, Patientenkontakte, Leistungen je Zeiteinheit usw.) und nachvollziehbare Erläuterungen für standardisierte Abläufe liefert. In Prüfungen entscheidet häufig, ob man das auffällig Abgerechnete begründen und belegen kann. Viele Praxen sind fachlich exzellent, befinden sich organisatorisch aber am Limit. Der Steuerberater kann hier helfen, indem er Ordnungssysteme für vertragsärztliche Genehmigungen, Honorarbescheide, Abrechnungsprotokolle, Statistiken und Korrekturmitteilungen einführt oder selbst unterhält. Drohen bei einer Plausibilitätsprüfung massive Rückforderungen, sollte der Steuerberater dies in seiner Finanz- und Liquiditätsplanung berücksichtigen und auch ein Worst-Case-Szenario durchrechnen. Mit der entsprechenden Argumentation kann dann der Rechtsbeistand sehr häufig im Rahmen eines Vergleichs Ratenzahlungen vereinbaren, die dem Arzt das wirtschaftliche Überleben auch bei hohen Beträgen sichern. Denn es gilt zu bedenken, dass Widerspruch und Klage gegen einen Honorarrückforderungsbescheid der KV keine aufschiebende Wirkung haben. Eine solche müsste – meist durch ein gerichtliches Verfahren – erst gesondert angeordnet werden.